산재보험 본인부담 치료비 청구서(요양비, 본인부담금확인) 양식 | 작성방법

 

산재보험 진료비 본인부담금 확인제는 산재근로자가 의료기관에 지급한 비급여 진료비용이 산재보험법에서 정한 요양급여의 범위에 해당하는지 여부를 산재근로자의 요청에 의해 공단이 확인해 주는 제도입니다.

 

의료기관에 직접 지불한 비급여 진료비용 중에서 과다본인부담금을 확인하고 싶은 경우, 진료비 본인부담금 확인 요청서를 작성해서 제출합니다.

 

비급여 본인부담금 환급 청구

확인 대상은 '진료비 계산서, 영수증' 상 비급여 진료비에 한하며, 제외 대상도 있습니다.

 

제외 대상

• 업무상 사유에 따른 부상, 질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우
• 진로계획, 전원 등 공단의 승인을 받지 않은 임의진료비용인 경우
• 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 않은 비용
• 간병, 이송에 소요되는 비용
• 약국 약제비 등

 

청구서 작성 방법

청구서 상단에 요양비 부분을 체크한 경우, 본인이 산재 승인 전 건강보험 적용에 부담한 급여항목을 대해 지급을 청구하는 것이고, 본인부담금확인 부분에 체크하면 병원에 납부한 비급여(산재 미적용)가 합당하게 산정된 것인지 까지 조사하여 부당하게 비급여로 산정하여 환자에게 부담시킨 경우로 확인되면 근로복지공단이 해당 의료기관에 환불을 요구하고 30일 내에 환불, 환불하지 않는 경우는 공단이 환자에게 지급합니다.

 

동시 청구 가능

서식에서 요양비와 본인부담금확인 각각 체크 후, 영수증과 세부내역을 첨부해서 산재를 결정한 지사로 보냅니다. 

 

산재보험 본인부담 치료비 청구서 첨부

산재보험 본인부담 치료비 청구서

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본인부담치료비_청구서(요양비,_본인부담금확인).hwp

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