[출퇴근재해] 요양급여신청서 양식 다운로드 | 경위 작성법

 

산업재해가 발생하여 보상을 받고자 하는 경우 근로자 본인이 근로복지공단에 보험급여를 청구해야 합니다. 산재 승인 시 받을 수 있는 대표적인 보상 중 하나로 요양급여가 있습니다.

 

요양급여 신청서는 총 2장으로 되어 있습니다. 첫 번째 장에는 재해자와 사업장 그리고 신청 대상이 되는 재해에 관하여 적도록 되어 있습니다.

 

신청서 작성법

먼저 재해자의 정보를 기재하는 부분에는 재해자 본인 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처를 기재합니다. 기재된 주소로 진찰 요구서나 결정 통지서 등 서류가 발송되니 서류를 받으실 주소를 적어야 합니다.

 

재해발생 경위 작성

재해 발생 일시는 업무상 사고인 경우에는 사고 발생 일시를 업무상 질병인 경우에는 진단일을 적어야 합니다. 다음 재해자 본인과 사업주와의 관계에 대해 적습니다. 산업재해보상보험법은 원칙적으로 근로자에게 적용되고 있는데 예외 특별 규정에 의해 노무 제공자나 중소기업 사업주 등도 산재보상을 받을 실 수 있습니다.

 

1. 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해 중 해당되는 부분에 체크

2. 사업장에 대한 내용을 기재 부분 (사업장명, 사업주명, 연락처 기재)

3. 사업장 관리번호는 근로복지공단 홈페이지 '사업장 관리번호 찾기' 검색

근로복지공단 대표홈페이지 | 국민소통 | 민원/조회 | 사업장관리번호 찾기 | 사업장용

 

 

경위 입증

가장 중요한 부분으로 가능한 구체적으로 작성해야 합니다. 업무상 사고는 육하원칙에 따라 작성, 업무상 질병의 경우에도 장기간 유해 환경에 반복적으로 노출되어 해당 상병이 발병했다는 점을 입증하여야 하기 때문에 별지를 사용해 최대한 구체적으로 작성하는 것을 추천합니다. 

 

1. 경찰서, 119, 소방서, 자동차, 보험사 등에 대한 신고 사실이 있는지 여부 체크

2. 마지막은 신청인 성명, 서명 날인합니다.

3. 신청서 두 번째 장은 해당 사고나 재해를 이유로 보상, 배상금 수령 사실 여부 체크

4. 개인정보 수집 이용 및 동의 여부 체크

 

소견서 발급시 주의사항

신청서와 함께 붙어 있는 요양급여 신청 소견서의 경우, 병원에서 작성 및 발급받아야 합니다. 병원에서 발급하는 과정에서 상병명과 상병 코드, 입원, 통원 기간, 의료기관 및 주치의 서명 또는 날인 부분을 신경 써야 합니다. 

 

산업재해보상보험 요양급여신청서 첨부

산업재해보상보험 요양급여신청서

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(출퇴근재해)요양급여신청서및소견서(23.7.5.개정).hwp

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(출퇴근재해)요양급여신청서및소견서(23.7.5.개정)+제3자재해.hwp

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(출퇴근재해)요양급여신청서및소견서(23.7.5.개정).pdf

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(출퇴근재해)요양급여신청서및소견서(23.7.5.개정)+제3자재해.pdf

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